Enfermedad linfroproliferativa en trasplante renal y hepático / Lymproproliferative disease in kidney and liver transplantation

La enfermedad linfoproliferativa post trasplante (PTLD) es la neoplasia más frecuente observada en receptores pediátricos de órganos sólidos. Analizamos 883 pacientes trasplantados: 547 trasplantes renales (TxR) y 336 trasplantes hepáticos (TxH). 44 de ellos desarrollaron un PTLD luego de estos procedimientos. La incidencia en TxR fue del 4.02 por ciento (22 de 547) y en TxH de 5.75 por ciento (22 de 336). El tiempo medio de la aparición del PTLD fue de 37.47 más menos 35 meses. Localización: cavun 50 por ciento, adenopatías cervicales 14.4 por ciento, masa abdominal 11.4 por ciento, adenopatías axilares e inguinales 9 por ciento, compromiso del SNC 4.5 por ciento, piso de la boca 4.5 por ciento , higado ortótopico 2.3 por ciento, páncreas 2.3 por ciento, injerto renal 2.3 por ciento. Los diagnósticos histopatológicos obtenidos fueron: hiperplasia plasmocitica 52.3 por ciento, lesiones polimorfas 20.5 por ciento, y lesiones monomorgas (linforma B o Linfoma de células grandes) 27.2 por ciento de los pacientes. El tratamiento indicado incluyó reducción de la inmunosupresión de mantenimiento en todos los pacientes, excéresis en 22 pacientes, anticuerpos antCD20 en 17 de ellos y quimioterapia (régimen de CHOP) en 6 pacientes. La sobrevida fue del 79 por ciento (IC 64 por ciento-88 por ciento) a 5 años de seguimiento. Conclusión: En nuestra serie la incidencia de PTLAD es similar a la de otros autores. La respuesta al tratamiento con disminución de la inmunosupresón, empleo de monoclonales, ha sido satisfactoria. El seguimiento cercano, el alto índice de sospecha para el diagnóstico precóz y la individualización de la inmunosupresión para cada paciente, fueron conductas eficaces.

Programa de trasplante hepático en el Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan: 16 años de experiencia / Liver transplant program at the Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan: 16 years of experience

El propósito de este trabajo es mostrar la experiencia de 16 años del programa de traplante hepático del Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan iniciado en Noviembre de 1992. Material y método: la metodología de este trabajo es de tipo retrospectivo, descriptivo y observacional. Se revisaron la base de datos del servicio y las historias clínicas de 430 pacientes que fueron sometidos a uno o más trasplantes hepáticos entre noviembre de 1992 hasta marzo de 2009, en nuestro hospital. Se describieron los datos demográficos, las indicaciones de trasplante, el tipo de injerto utilizado, la compatibilidad del rupo ABO entre el donante y el receptor, la relación de peso entre donante receptor, la utilización de injertos arteriales y venosos, las complicaciones quirúrgicas, los episodios de rechazo agudo y crónico, la severidad de los mismos, los episodios de infecciones, la incidencia de enfemedad linfoproliferativa, la sobrevida del injerto y del paciente y las causas de muerte. Resultados: desde noviembre de 1992 hasta marzo de 2009 se realizaron 469 trasplantes en 430 pacientes. La causa más frecuente de trasplante en nuestra serie es la atresia de vías biliares con 162 casos que representan el 34,5 por ciento de los pacientes. En 126 casos se realizó el trasplante con donante vivo emparentado, en todos ellos se utilizó el segmento lateral izquierdo (segmeto II-III) del donante. Los 343 restantes fueron efectuados con donantes cadavéricos donde a 298 higados se le efectuó algún tipo de reducción hepática. Las complicaciones más frecuentes fueron biliares: 58 (13,5 por ciento) pacientes tuvieron fístulas y 52 (12 por ciento) estenosis. Se comprobó trombosis de la arteria hepática en 23 pacientes y portal en 19. Presentaron 248 pacientes (52 por ciento) uno o más episodios de rechazo agudo celular. el rechazo cronico se presentó en 24 casos ( (5 por ciento). La sobrevida actuarial del paciente y del injerto fue de 74,45 por ciento y 72,5 por ciento al año.

Niveles de topotecan en el vitreo luego de la administración periocular en conejos / Vitreous topotecan levels after periocular administration in rabbits

Estudiar los niveles de topotecan total y lactona en el vitreo luego de la administración periocular en un modelo animal. Material y métodos: Se administró 1 mg de topotecan periocular en ambos ojos a 9 conejos sin retinoblastoma y se midieron niveles en el vitreo a las 0.25, 0.5, 1, 2, 4 y 24 horas. Se midieron niveles plasmáticos en 2 animales a las 2 horas. Se midió topotecan total y lactona por HPLC. Todos los animales fueron enucleados al completar el experimento y los ojos fueron examinados patológicamente para evalur toxicidad. Resultados: Tanto el topotecan total como la lactona alcanzaron niveles en el vitreo, mostrando un pico a los 30 minutos de la administración periocular. Los niveles medios en el pico fueron de 158 ng/ml para el topotecan total y 122 ng/ml para el topotecan lactona decayendo con una vida media de 2.44 hs. y 2.8 hs. para el topotecan total y lactona respectivamente. Se encontraron bajos niveles plasmáticos en los 2 animales estudiados a las 2 hs. de la administración de topotecan periocular ((32.0 ng7ml). No se evidencio toxicidad significativa. Conclusiones: En este estudio preliminar, el topotecan mostro lograr pernetrar al vitreo luego de la administración periocular a concentraciones potencialmente tumoricidas. Nuestro grupo proseguirá con estudios más detallados para evaluar su comportamiento famacocinético con el fin de utilizarlo potencialmente en paciente con retinoblastoma.

Neuroblastoma: primitivo oculto. Descripción de casos / Neuroblastoma with occult primary. Description of 2 cases

El neuroblastoma es el tumor extracraneal más frecuente en la infancia representando aproximadamente un 8 por ciento de las enfermedades malignas. Se analizó la forma de presentación clínica, evolución respuesta al tratamiento de dos pacientes que presentaron como diagnóstico neuroblastoma con tumor primitivo oculto. La forma de presentación de estos pacientes fue atípica. Caracterizada por la presencia de dolores óseos, radiografía de huesos largos patológicas y aspirado de médula ósea con infiltración neoplásica, sin evidencia de tumor tanto en examen clínico como en los estudios por imágenes. En niños, las neoplasias sólidas de origen desconocido correponden a menos del 1 por ciento del total, siendo esta incidencia algo mayor en el adulto. Un interrogatorio adecuado y dirigido, la evaluación radiológica correcta, la determinación de catecolaminas urinarias y el medulograma son herramientas útiles para arribar al diagnóstico en las presentaciones poco habituales de esta enfermedad.

La autopsia clínica: las posibles causas de su declinación y una propuesta multidisciplinaria / Clinical autopsy: possible causes of its declining request and a multidisciplinary proposal

La autopsia constituye el sólido cimiento cientifico dejado durante siglos y es uno de los instrumentos de investigación en que se ha basado la medicina moderna. El objetivo de este trabajo fue analizar las causas de la caída de la tasa de autopsia en el Hospital Garrahan, el grado de concordancia con los diagnósticos clínicos y la opinión del grupo médico acerca de su utilidad. Material y Método: revisamos 120 autopsias completas y consecutivas efectudas en un período de 6 años (1995-2001). Establecimos la tasa de autopsia y la comparamos con las cifras facilitadas por dos Hospitales Pediátricos de Referencia. Mediante una encuesta formulamos 7 preguntas a los médicos del Hospital: 1. ¿Cúal es el % de autopsia óptimo para este Hospital? 2.¿Quién debe solicitar la autopsia? 3.¿La considera un monitor válido de calidad? 4.¿La considera como un instrumento docente y de acreditación hospitalaria? 5. ¿Qué causas relacionadas con aspectos familiares o culturales de negación considera? 6. ¿Qué causas médicas de negación considera? 7. Condición del encuestado. Resultados: La tasa de autopsia disminuyó de un 31,20% en 1988 a un 13.65% en el 2001. La concordancia clinico patológica fue completa en el 70%. Entre las causas principales de muerte predominaron las infecciosas (57.14%) y las malformaciones cardíacas (21%). Contestaron la encuesta 39/50 profesionales (78%) 24 fueron médicos principales. El equipo médico consideró una tasa óptima de autopsia del 70% para este hospital. el 76% opinó que debía ser solicitada por el médico de cabecera. El 60% consideró la solicitud como una situación desagradable y el 34% juzgo no estar familiarizado con la metodología de la solicitud. Discusión y conclusiones: La tasa declinante de autopsias en nuestro hospital es concordante con lo ocurrido en los dos hospitales pediátricos referidos. Las causas de su disminución en general han sido más causa médica que por la negativa de los familiares.

Enfermedad de Crohn en pediatría / Crohn´s disease in children

La enfermedad de Crohn (EC) es una enfermedad inflamatoria intestinal crónica (EIIC) de etiología desconocida que puede localizarse en cualquier parte del tubo digestivo desde la boca hasta el ano. Los síntomas de presentación dependen del sitio afectado son proteiformes y por ello se retrasa el diagnóstico. Se describen tres tipos de comportamientos: inflamatorio, fibroestenosante y fistulizante. Objetivo: evaluar los síntomas de comienzo, la demora diagnóstica, el índice de actividad clínica, la localización de las lesiones y el comportamiento evollutivo de la enfermedd en pediatría. Material y Métodos: se evaluaron retrospectivamente a18 pacientes con diagnóstico de EC que concurrieron al hospital entre 1988-2001. Se efectuó videendoscopía alta y baja con tomas de biopsias múltiples. Se realizó tránsito de intestino delgado y colón por enema para establecer la localización: extensión de la lesión y búsqueda de fístula, estenosis y/o dilataciónes. De acuerdo a la clasificación de Viena la localización fue: colónica, intestinales, ileocolónica y del tracto gastrointestinal superior y el comportamiento evolutivo: inflamatorio, fibroestenótico y/o perforante. Resultados: de los 18 pacientes 12 fueron varones. La mediana de edad al comienzo de los sintomas fuede 8 a 8 m y al diagnóstico de 11 a 6 m. La demora diagnóstica promedio fue de 23 m. Al momento del diagnóstico 14 pacientes tenían un índice de actividad de moderado a severo La localización colónica fue la más frecuente. El comportamiento predominantemente inflamatorio se obsevó en 17 pacientes. En la evolución 6 pacientes desarrollaron formas perforantes y tres fibroestenosantes. Conclusiones: se debe pensar en EC aún en niños muy pequeños, la actividad clínica de la EC en niños en más severa que en la población adulta. El compromiso colónica y el comportamiento inflamatorio es predominate en nuestro medio.

Hepatitis autoinmune. Tratamiento con ciclosporina / Autoinmune hepatitis. Treatment with cyclosporin

La hepatitis autoinmune (HAI) es una enfermedad de origen desconocido que conduce a la destrucción progresiva del parénquima hepático. Predomina en el sexo femenino y se aompaña de la presencia en suero de autoanticuerpos e hipergamaglobulinemia. Generalmente responde al tratamiento inmusupresor con esteroides y azatioprina. Las dosis elevadas de prednisona requeridas para lograr la remisión de la enfermedad, son responsables de severos efectos adversos. El objetivo de este trabajo fue evaluar la efectividad de la ciclosporina (CYA) para obterner la remisión del proceso inflamatorio y de la combinación de bajas dosis de prednisona más azatioprina para mantener esta condición, los parámetros relacionados con la velocidad de respuesta; las complicaciones del tratamiento; la evolución a largo plazo. Material y Métodos: cuarenta y dos pacientes con HAI, atendidos en nuestro servicio durnte el período enero 1994 - marzo 2001, fueron incluidos. El diagnóstico se realizó de acuerdo a los criterios Internacionales publicados. La CyA se indicó como tratamiento inicial, a una dosis de 4 mg/Kg/día durante los primeros 6 meses. En los pacientes con trasaminasas que no superaban el doble de los valores normales, se agregó prednisona a una dosis de 0,5 o 0,3 mg/kg/día en niños que pesaban menos o más de 20 Kg respectivamente, y azatioprina a una dosis de 1,5-2 mg/Kg/día, descendiendo la CyA gradualmente durante 15 días hasta suspenderla. Posteriormente a la discontinuación de la CyA, la dosis de prednisona fue disminuída lentamente, manteniendo la azatioprina sin camibos. Resultados: se obtuvo la normalización de las trasaminasas en 39/42 pacientes; en un 64 por ciento de los mismos la remisión ocurrió durante los primeros 6 meses de tratamiento con CyA en el resto dentro del primer año, con excepción de un caso que remitió a los 14 meses. dos/43 abandonaron los controles antes de los 6 meses de seguimiento y 1/42 casos fue considerado fracaso de tratamiento.

Enfermedad celíaca: utilidad de los marcadores endoscópicos / Celiac disease: usefulness of endoscopical markers

La definición anatomopatológica actual de la enfermedad celíaca (EC) incluye no solo la presencia de atrofia vellositaria severa sino también cambios histológicos mínimos. La extensión de la atrofia vellositaria era referida hasta hace unos años como uniforme y homogénea pero a partir de los hallazgos de Maiuri y col. se demostró la existencia de lesiones en parches en la mucosa duodenal. Estos datos avalan la necesidad de realizar endoscopía digestiva como metología diagnóstica desplazando a la biopsia por succión con cápsula de Watson que sólo permite la extracción de una toma. Las imágenes endoscópicas descriptas como provables indicadores de anormalidades histológicas compatibles con atrofia vellositaria no siempre se hallan presentes en los niños pequeños pudiendo ser más comunes con el incremento de la edad. Objetivo: obsevar las características endoscópicas y efectuar correlación endoscópico histológica en pacientes con clínica serología positiva para EC, a los que se realizó endoscopía con múltiples biopsias. Resultados: Se evaluaron 62 pacientes; de acuerdo a la apariencia endoscópica se dividieron en 2 grupos: A: 40/62 (65 por ciento) con endoscopía normal y B: 22/62 (35 por ciento) con endoscopía patológica. En el grupo A 78 por ciento tenía histología normal y en el 22 por ciento se diagnóstico EC (6 pacientes con enteropatía grado III/V, 3 pacientes grado I con LIES ↑). En este grupo 3 pacientes presentaron enteropatía en parches. El grupo B presentaba alteraciones histológicas en 15 pacientes, realizándose dagnóstico de EC en 9 pacientes Grado III/V, 5 pacientes Grado II y 1 paciente Grado I, todos con LIES ↑. En 3 pac. se reconoció la presencia de enteropatía en parches. Los 7 pacientes restantes (7/22) presentaron histología normal. Los marcadores esdoscópicos mostraron una sensibilidad de 68 por ciento, especificidad 77 por ciento VPP 62 por ciento VPN 81 por ciento. Odds Ratio 7,4 con una p< 0.001.

Cirugía de la colitis ulcerosa en pediatría / Surgery of ulcerative colitis in children

El fracaso del tratamiento médico en colitis ulcerosa crónica o la existencia de enfermedad prolongada conducen a la cirugía. Actualmente la técnica de elección es la colectomía total con pouch ileal. Con el objetivo de evaluar sus resultados se revisó la evolución de un grupo de 74 pacientes pediátricos con CU moderada a severa. De ellos, quince requirieron tratamiento quirúrgico. Las indicciones fueron: corticodependencia: (n 8). corticorresistencia: (n 4), megacolon tóxico: (n 3). En trece pacientes se realizó colectomía con pouch ileoanal en J. En 4 de los niños la cirugía se efectuó en dos tiempos y en los 8 restantes se completó en tres tiempos. En una paciente sin compromiso rectal se realizó anatomosis ileorrectal y en un niño se efectuó anastomsis ileoanal sin reservorio. Hasta la actualidad en ocho se recontruyó el tránsito intestinal en un promedio de 9 meses (5 a 12 m) con un media de seguimiento de 3.25 años. Las complicaciones inmediatas fueron: absceso de pouch (n 3), necrosis del pouch (n 1) , hemorragia (n 2), peritonitis (n 1), ileitis (n 1). Las complicaciones alejadas incluyeron: puchitis en 2 pacientes, fístula enterocutánea en 1, oclusión intestinal en 2. Después de la reconstrucción del tránsito los pacientes presentaron deposiciones frecuentes reduciéndose en todos los casos a 3 o 4 por día luego de 3 meses. Ninguno de los niños presentó incontinencia. Se concluye que si bien tiene una elevada morbilidad. la economía total con pouch mejora la calidad de vida de los pacientes, tiene buenos resultados funcionales y evita el riesgo del tratamiento con corticoides y/o inmunosupresores.

Trasplante hepático. Seguimiento a largo plazo / Liver transplantation. Long term follow up

El trasplante hepático (TH) constituye la única alternativa terapéutica para numerosas enfermedades hepáticas avanzadas. Los adelantos en la técnica quirúrgica y en la inmunosupresión desarrollados en los últimos años permitieron mejorar la sobrevida. En la evolución a largo plazo de los pacientes trasplantados pueden presentarse complicaciones de diversa severidad. Objetivo: analizar la evolución a largo plazo de los pacientes trasplantados con un seguimiento mayor de 1 año post-TH. Material y Métodos: Durante el período 11/92-11/01 se realizaron 264 TH en 238 pacientes. De estos pacientes 143 (157 TH) fueron seguidos más allá de un año post-TH. La mediana de edad (m.a más menos DS) fue de 5,41 años más menos 5,26 (r:0.58 - 21.7 años); 76 pertenecían al sexo femenino. Catorce (9.79 por ciento) recibieron un re-TH. Fueron excluidos los pacientes que no habían cumplido todavía un años post- TH o los que fallecieron antes de ese lapso de seguimiento. Las indicaciones de TH fueron: falla hepática fulminante (FHF) (n:50); atresia de vías biliares (AVB) (n:38); cirrosis (n: 37); colestasis crónica (n: 13) y otras (n: 5). Las indicaciones de Re-TH fueron: cirrosis biliar (n: 7); trombosis de la arteria hepática (n: 4) y rechazo crónico (n: 3). En 73/157 TH se utilizaron injertos reducidos: 14 donantes vivos relacionados (DVR) y 11 biparticiones hepáticas. Se sometieron a análisis estadístico variables potenciales de morbimortalidad. Resultados: La sobrevida global fue: pacientes 93 por ciento: injerto: 86 por ciento. El re-TH y el injerto reducido fueron las variables de mayor significación para aumento del riesgo de muerte en nuestra población. El déficit de talla y masa ósea se recuperó anes de los 3 años post-TH. La incidencia del síndrome linfoproliferativo (SLP) fue del 7.69 por ciento, su diagnóstico y tratamiento temprano permitió una evolución favorable en la mayoria de los casos.

La manipulación colónica laparoscópica y la exfoliación celular: investigación experimental / Laparoscopic colic manipulation and malignant cells exfoliation: experimental research

La manipulación traumática del colon portador de una neoplasia, durante la ejecución de una colectomía laparoscópica podría aumentar la exfoliación de células malignas dentro de la cavidad peritoneal, y por consiguiente ser una de las causas de los implantes cutáneos. Objetivo: Desarrollar un modelo de cáncer colónico experimental con similitud al del hombre y determinar si la manipulación laparoscópica instrumental del carcinoma de colon y recto comparada con la laparotomía, aumenta la exfoliación de células malignas en la cavidad peritoneal, instrumental y trócares. Material y Métodos: Se desarrolló un protocolo de cáncer colorrectal experimental con inyección subcutánea de 1-2 Dimethylhydrazina a una dosis de 20 mg/kg de peso, semanalmente y durante 20 semanas, en 40 ratas Wistar, sexo masculino. Se operaron a la semana 21º, dividiéndolas en 2 grupos (1 y 2). Grupo 1 (n 23) sometidas a laparotomía y manipulación instrumental del colon. Grupo 2 (n 17) se efectuó neumoperitoneo con CO2 hasta una presión de 12 mm Hg, laparoscopia y manipulación instrumental del colon y recto. Un tercer grupo lo constituyeron las ratas controles (n 5). Se realizó citología de: líquido de lavado peritoneal pre y post manipulación intestinal, del instrumental convencional y laparoscópico, de la aguja de Verres y de los trócares. Se efectuó el estudio histológico del colon y recto, ganglios mesentéricos, hígado y peritoneo. Resultados: El 80 por ciento de las ratas desarrollaron adenocarcinomas de colon. No existió diferencia significativa entre la exfoliación celular de ambos grupos de animales. Conclusiones: El carcinoma colorrectal inducido por la 1-2 Dimethylhydrazina tiene características muy similares al del ser humano y es un modelo válido para la investigación. La manipulación instrumental con una prolija técnica durante los procedimientos laparoscópicos no aumenta la exfoliación celular

Esófago de Barrett en pediatría / Barret's Esophagus in pediatric patients

Entre 1990 y 1998 fueron diagnosticados 12 pacientes con metaplasia columnar en el tercio inferior del esófago, de los que sólo 4 presentaban epitelio especializado con células caliciformes "Esófago de Barrett" (EB). Al igual que en la literatura, se observó con mayor frecuencia en los varones (3 varones, 1 mujer). Se han descripto enfermedades coexistentes que predisponen al esófago de Barrett tales como el daño neurológico severo, la enfermedad pulmonar crónica, la atresia de esófago y el tratamiento con quimioterapia. En nuestros casos estas patologías estaban presentes en 3 pacientes. Todos tenían reflujo gastroesofágico (RGE) severo con pHmetría patológica. El diagnóstico se sospechó en el examen endoscópico por las imágenes características en 2 pacientes y se confirmó por biopsia en los 4 casos. Todos los pacientes recibieron tratamiento médico inicial con inhibidores de la bomba de protones (IBP). A 2 pacientes se les realizó una fundoplicatura de Nissen, 4 y 6 meses después del dignóstico. Una paciente con daño neurológico será intervenida próximamente para realizar una fundoplicatura y en un paciente con estenosis cáustica se plantea realizar una cirugía de reemplazo (traslocación colónica o ascenso gástrico). Dado el potencial oncogénico del EB se resalta la importancia de descartar esta patología en todo paciente con RGE severo o enfermedad coexistente predisponente, mediante exámenes periódicos con biopsias múltiples.